Документы для подачи заявки региона

Форма информированного добровольного согласия на обработку персональных данных

Форма информированного добровольного согласия на обработку персональных данных пациента (18 лет)

Форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных для распространения

Форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных для распространения (18 лет)

Форма информированного добровольного согласия на использование лекарственного препарата, незарегистрированного на территории РФ

Форма информированного добровольного согласия на использование лекарственного препарата, незарегистрированного на территории РФ (18 лет)

Согласия необходимо прилагать к заявкам на обеспечение детей до 18 лет, ранее не обеспечиваемых Фондом «Круг добра». При продолжении обеспечения заполненные ранее согласия являются действительными и могут быть включены в пакет документов.

Наименование Заболевания Наименование Лекарственного препарата / Медицинского изделия Регистрация в России (да/нет) Документы по нозологиям Общие документы

Спинальная мышечная атрофия (СМА)

МНН Нусинерсен
Да

1. Копия результата генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей

Спинальная мышечная атрофия (СМА)

МНН Рисдиплам
Да

1. Копия результата генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей

Спинальная мышечная атрофия (СМА)

МНН Онасемноген абепарвовек
Да
  1. Копия результата генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей.
  2. Анализ на наличие антител к ААV9 (давностью не более 1 месяца).  
  3. При смене терапии: копия протокола заключения консилиума трех Федеральных центров о наличии медицинских показаний для обеспечения лекарственным препаратом давностью не более 1 месяца.
  4. При начале терапии: копия протокола заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения лекарственным препаратом давностью не более 1 месяца.
  5. Отказ законных представителей пациента от другого вида патогенетической терапии после применения генозаместительной терапии.
  6. Информированное согласие законного представителя пациента на применение лекарственного препарата.

Семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ)

МНН Канакинумаб
Да

1. Копия результата генетического анализа ген MEVF.

Криопирин-ассоциированный периодический синдром (КАПС)

МНН Канакинумаб
Да

1. Копия результата генетического анализа на ген NLRP3

Периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли (ТРАПС)

МНН Канакинумаб
Да

1. Копия результата генетического анализа на ген TNFRSF1A

Болезнь Помпе

МНН Алглюкозидаза альфа
Да
  1. Копия результата генетического анализа на ген GAA.
  2. Копия исследования определения активности лизосомных ферментов.

Гипофосфатазия

МНН Асфотаза альфа
Да

1. Копия результата генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей

Мукополисахаридоз IV A

МНН Элосульфаза Альфа
Да
  1. Копия результата генетического анализа на ген GALNS.
  2. Копия заключения с результатами энзимодиагностики.

Нейробластома

МНН Динутуксимаб бета МНН Йобенгуан, 131I
Нет
  1. Копия результата генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей (при наличии).
  2. В выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей.
  3. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853.
  4. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Миодистрофия Дюшенна-Беккера

МНН Аталурен
Да
  1. Копия результата генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей.

Миодистрофия Дюшенна-Беккера

МНН Этеплирсен
Нет
  1. Копия результата генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей.                
  2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853.  
  3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Миодистрофия Дюшенна-Беккера

МНН Вилтоларсен
Нет
  1. Копия результата генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей.     
          
  2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853.                                                                                
  3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Миодистрофия Дюшенна-Беккера

МНН Голодирсен
Нет
  1. Копия результата генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей.    
  2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853.             
  3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Муковисцидоз

МНН Ивакафтор+Лумакафтор
Да
  1. Копия результатов генетического анализа для подтверждения гомизиготности и исключения комплексного аллеля

Муковисцидоз

МНН Элексакафтор/Ивакафтор/Тезакафтор; Ивакафтор
Да
  1. Копия результата генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей. 

Синдром короткой кишки (СКК)

МНН Тедуглутид
Да

1. В выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей

Туберозный склероз

МНН Эверолимус
Да
  1. Копия результатов генетического анализа на гены TSC1 и TSC2
  2. Подтверждение в выписке из амб.карты наличие когнитивных нарушений и функции глотания

Нейрональный цероидный липофусциноз 2 типа

МНН Церлипоназа альфа
Нет
  1. Копия результата генетического анализа на ген TPP1.
  2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .
  3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата. 

Первичная гипероксалурия 1 типа

МНН Люмазиран
Нет

1. Копия результата молекулярно-генетического исследования на гена AGXT. Лабораторные показатели : рСКФ >30 мл/мин/1,73 м².

2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .

3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Острый лимфобластный лейкоз
Острый миелобластный лейкоз
Т-лимфобластная лимфома
Первичный иммунодефицит

МНН Дефибротид МНН Расбуриказа МНН Тиотепа МНН Иммуноглобулин человека нормальный для подкожного введения + Оказание медицинской помощи с применением инновационного метода «Лечение злокачественных заболеваний крови и кроветворных органов и тяжелых незлокачественных болезней крови и врожденных иммунодефицитов на платформе высокодозной химиотерапии, трансплантации аллогенных ТСRαβ-деплетированных гемопоэтических предшественников и персонализированной терапии генноинженерными препаратами»
Нет

Буллезный эпидермолиз

Высокотехнические интерактивные атравматические сетчатые повязки, кремы с защитным антибактериальным покрытием, присыпки, эмульсии при мокнутье. Повязка раневая неадгезивная, абсорбирующая, стерильная; повязка раневая неадгезивная, абсорбирующая, стерильная, одноразовая, для отведения экссудата, атравматичная с мягким силиконовым покрытием; повязка раневая неадгезивная, проницаемая, прозрачная перфорированная неабсорбирующая повязка с открытой ячеистой структурой, пропускающая экссудат и обеспечивающая фиксацию и защиту тканей; бандаж эластичный трубчатый для фиксации повязки, многоразового использования
Нет

Дефицит лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ)

МНН Себелипаза альфа
Да

1. Копия результата генетического анализа на ген LIPA.

2. Копии результатов энзимодиагностики или в выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная в презентации в разделе Перечень категорий детей

Наследственные дистрофии сетчатки, вызванные биаллельными мутациями в гене RPE65

МНН Воретиген непарвовек
Да
  1. Копия результата генетического анализа на ген RPE65.
  2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .
  3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Врожденные нарушения синтеза желчных кислот (НСЖК)

МНН Холевая кислота
Нет
  1. Копия результата генетического анализа на гены HSD3B7 и AKR1D1
  2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .
  3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Нейрофиброматоз 1 типа

МНН Селуметиниб
Да
  1. Копия результата генетического анализа на ген NF1

Гипер-IgD-синдром/синдром дефицита мевалонат-киназы (HIDS/MKD)

МНН Канакинумаб
Да
  1. Копия результата генетического анализа на ген MVK

Нарушение обмена цикла мочевины

МНН Глицерола фенилбутират
Нет
  1. Копия результата биохимического и/или молекулярно –генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей.
  2. Копия результата двух- кратного (не менее 200 мкмоль/л) измерения уровня аммония в крови 
  3. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .
  4. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Липодистрофия

МНН Метрелептин
Нет

1. Копия результата генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей или в выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей. 

2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853.

3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия

МНН Ломитапид
Нет

1. Копия результата генетического анализа в генах LRLR, LDLRAP1, APOB, PCSK9.

2. В выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей.

3.Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853.

4. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит

МНН Буросумаб
Нет
  1. Копия результата генетического анализа на ген PHEX.
  2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .
  3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата. 

Злокачественные заболевания новообразования с транслокацией гена NTRK

МНН Энтректиниб МНН Ларотректиниб
Да
  1. Копия результата генетического анализа:подтверждение транслокации генов NTRK
  2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .
  3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Альфа – маннозидоз

МНН Велманаза альфа
Нет

1. Копия результата генетического анализа на ген MAN2B1.

2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 . 

3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Фенилкетонурия

МНН Пэгвалиаза
Нет

1. В выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей.

2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .

3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Цистиноз

МНН Меркаптамина битартрат или Цистеамина битартрат
Нет

1. Копия молекулярно-генетического анализа мутации в гене CTNS.

2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .

3.Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Цистиноз

МНН Цистеамин/Меркаптамин
Нет

1. Копия молекулярно-генетического анализа мутации в гене CTNS.

2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .

3.Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Пропионовая ацидемия

МНН Карглумовая кислота
Нет

1. Копия биохимического(уровень аммония в крови более 200 мкмоль/л (не менее двух
измерений) или молекулярно-генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей.

2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .

3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Изовалериановая ацидемия

МНН Карглумовая кислота
Нет

1. Копия биохимического(уровень аммония в крови более 200 мкмоль/л (не менее двух
измерений) или молекулярно-генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей.

2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .

3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Метилмалоновая ацидемия

МНН Карглумовая кислота
Нет

1. Копия биохимического(уровень аммония в крови более 200 мкмоль/л (не менее двух
измерений) или молекулярно-генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей.

2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .

3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Синдром удлиненного интервала QT

МНН Надолол
Нет

1. В выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей.

2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .

3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата. 

Катехоламинэргическая полиморфная желудочковая тахикардия

МНН Надолол
Нет

1. В выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей.

2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .

3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата. 

Нарушение бета-окисления жирных кислот

Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная

МНН Селексипаг
Да

1. В выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей.

Гомоцистинурия
Формы заболевания:
пиридоксин нечувствительная (резистентная) форма;
недостаточность 5,10 — метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR); нарушение обмена кобаламина

МНН Бетаина ангидрид
Нет
  1. Копия молекулярно-генетического анализа мутации в гене CBS.
  2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .
  3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Ахондроплазия

МНН Возоритид
Нет
  1. Копия молекулярно-генетического анализа мутации в гене FGFR3
  2. Рентген снимки- Rt-снимки.
  3. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .
  4. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

Наследственный ангионевротический отек

МНН Ланаделумаб
Да

1. Копия молекулярно-генетического анализа мутации в гене SERPING1  (при наличии)

2. В выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей.

Хроническая воспалительная демилинизирующая полиневропатия

МНН Иммуноглобулин
Да
  1. В Заключении Врачебной комиссии медицинской организации по месту жительства о наличии медицинских показаний для обеспечения лекарственным препаратом необходимо указать Иммуноглобулин (Привиджен)
  2. Копия заключения /выписки из специализированного Федерального центра, подтверждающая диагноз

Центральный гиповентиляционный синдром (синдром проклятия Ундины)

Медицинское изделие Cтимулятор диафрагмального (френического) нерва Mark IV с принадлежностями
Нет

1. В выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей.

2. Копия результата генетического анализа в соответствии с требованиями для данной категории детей (при наличии)

Первичные иммунодефициты с дефицитом антителообразования

МНН Иммуноглобулин человека нормальный для подкожного введения
Нет

1. Копия результата генетического анализа  или подтверждение на основании снижения 2 и более классов иммуноглобулинов менее 2 стандартных отклонений в соответствии с требованиями для данной категории детей (при наличии) или в выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка/заключении федерального консилиума должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей.

2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853

3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.

ROHHAD-Синдром

Cтимулятор диафрагмального (френического) нерва стимулятор Mark IV с принадлежностями
Нет

1. В выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая диагноз и  соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей. 

Синдром Алажилля

МНН Мараликсибат
Нет

1. Копия молекулярно-генетического анализа  (при наличии) и/ или в выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка/заключении федерального консилиума должна быть информация, подтверждающая диагноз и соответствие пациента категории  детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе » Перечень категорий детей.    
                                                    
2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом,  оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853                                                                              
3.  Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата. 

Фибродисплазия  оссифицирующая прогрессирующая (ФОП)

МНН Паловаротен
Нет
  1. Копия молекулярно-генетического теста, подтверждающего диагноз.
  2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 .
  3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата. 

Врождённая недостаточность аденозиндезаминазы (АДА-ТКИН)

МНН Элапегадемаза
Нет
  1. Копия результата молекулярно-генетической диагностики в соответствии с требованиями для данной категории детей.                          
                                                       
  2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853
                                                                     
  3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата. 

ALK-позитивные опухоли

МНН Кризотиниб
Да

1. Копия результата генетического анализа на наличие транслокации/мутации гена ALK/ROS1 (подтвержденные методом высокопроизводительного секвенирования – NGS /ОТ-ПЦР).
                                                    
2. В выписке из медицинской карты (истории развития), в протоколе врачебной комиссии ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей.   (Оценка по шкале Karnofsky (старше 16 лет) или Lansky (младше 16)  ≥ 50 баллов, Наличие злокачнственного солидного образования).

Остеосаркома, Саркома Юинга, Рабдомиосаркома, Недифференцированные саркомы

Эндопротезы
Нет
  1. Копия реквизитов грузополучателя медицинского изделия (Медицинская организация, в которой будет проведена операция по установке эндопротеза).
  2. Информированное согласие законного представителя пациента на применение медицинского изделия.
  3. Заключение консилиума врачей Федерального центра с решением о необходимости использования конкретного изделия Stanmore Implants и о финансовом обеспечении высокотехнологичной медицинской помощи за счет программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. (Если операция проводится не в Федеральном Центре – заключение врачебной комиссии).
  4. Описание технических характеристик, документы и чертежи подготовленные и согласованные Stanmore Implants Worldwide Limited, ООО “МЕДТЭК” и лечащим врачом.

Нейротрофический кератит

МНН Ценегермин
Нет

1. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом,  оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853.                                                                              
2.  Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата. 

3. В выписке из медицинской карты (истории развития), в протоколе врачебной комиссии ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей.  

Синдром Пьера-Робена

накостные компрессионно-дистракционные аппараты
Нет
  1. Заключение консилиума врачей Федерального центра с решением о необходимости использования конкретного изделия и о финансовом обеспечении высокотехнологичной медицинской помощи за счет программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. (Если операция проводится не в Федеральном Центре — заключение врачебной комиссии и нуждаемость пациента в оперативном вмешательстве).
  2. Информированное согласие законного представителя пациента на применение медицинского изделия.

Наследственный дефицит фактора свертывания крови XIII

МНН: Концентрат фактора свертываемости XIII (человеческий)
Нет
  1. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 (наличие информации об уровне фактора 5%, установленный диагноз: Наследственный дефицит фактора свертывания крови XIII).
  2. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.
  3. В выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей. (наличие информации об уровне фактора 5%, установленный диагноз: Наследственный дефицит фактора свертывания крови XIII).

Кожно-скелетный синдром с гипофосфатемией

МНН Буросумаб
Нет
  1. Копия результата генетического анализа на наличие мутации в генах KRAS, NRAS и HRAS.
  2. Копия заключения консилиума Федерального центра о наличии медицинских показаний для обеспечения незарегистрированным лекарственным препаратом, оформленного в соответствии с ПП РФ от 01.06.2021 г. № 853 (с клинически и генетически подтвержденным диагнозом Кожно-скелетный синдром с гипофосфатемией).
  3. Информированное согласие законного представителя пациента на применение незарегистрированного лекарственного препарата.
  4.  В выписке из медицинской карты (истории развития) ребенка должна быть информация, подтверждающая соответствие пациента категории детей по данному заболеванию, указанная на сайте в разделе Перечень категорий детей (фосфор сыворотки крови  ≤0,5 ммоль/л, индекс тяжести рахита  ≤1,5 баллов, непереносимость терапии препаратами фосфора).