Перечень документов, необходимых
для оформления заявки на лекарственные
препараты, медицинские изделия,
технические средства реабилитации

Согласие на обработку персональных данных. Форма информированного добровольного согласия на обработку персональных данных.

Форма информированного добровольного согласия на обработку персональных данных пациента (старше 18 лет)

Форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных для распространения (опционально)

Форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных для распространения (опционально)

Форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных для распространения (старше 18 лет) (опционально)

Выписка из медицинской документации ребенка с тяжелым жизнеугрожающим или хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо гражданина с тяжелым жизнеугрожающим или хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, который получал поддержку в рамках деятельности Фонда поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями, “Круг добра” (далее – Фонд) до достижения им 18-летнего возраста и обеспечение оказания поддержки которому осуществляется Фондом в течение одного года после достижения им 18-летнего возраста (далее – ребенок), выданная не ранее чем за один месяц до дня представления заявки, содержащая информацию, подтверждающую, что: ребенок относится к категории детей согласно перечню, утверждаемому экспертным советом Фонда в соответствии с пунктом 3 Правил обеспечения оказания медицинской помощи (при необходимости за пределами Российской Федерации) конкретному ребенку с тяжелым жизнеугрожающим или хроническим заболеванием, в том числе редким (орфанным) заболеванием, либо группам таких детей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 мая 2021 г. N 769 (далее – Правила), заболевание включено в перечень заболеваний, утверждаемый экспертным советом Фонда в соответствии с пунктом 3 Правил, медицинское изделие, техническое средство реабилитации включены в перечень лекарственных препаратов, медицинских изделий, технических средств реабилитации, закупаемых Фондом в соответствии с пунктом 8 Правил (в случае, если заявка представляется на обеспечение медицинским изделием, техническим средством реабилитации), лекарственный препарат включен в перечень лекарственных препаратов, закупаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации или подведомственным ему казенным учреждением для нужд Фонда, или в перечень лекарственных препаратов, медицинских изделий, технических средств реабилитации, закупаемых Фондом в соответствии с пунктом 8 Правил.

Заключение врачебной комиссии либо консилиума врачей медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти в сфере охраны здоровья, которое должно быть выдано не ранее чем за три месяца до даты представления заявки. Приложение № 2 к протоколу заседания экспертного совета Фонда от 19.06.2025 № 66

Согласие законного представителя ребенка либо ребенка на использование лекарственного препарата и медицинского изделия, не зарегистрированного в Российской Федерации (при необходимости).
Форма информированного добровольного согласия на использование лекарственного препарата, незарегистрированного на территории РФ.
Форма информированного добровольного согласия на использование лекарственного препарата, незарегистрированного на территории РФ (старше 18 лет).
Форма информированного добровольного согласия на проведение генозаместительной терапии лекарственным препаратом Деландистроген моксепарвовек
Форма информированного добровольного согласия на использование лекарственного препарата Онасемноген абепарвовек

Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (медицинское свидетельство о рождении для новорожденных).

Копия паспорта законного представителя, документы, подтверждающие полномочия законного представителя ребенка (при наличии).

Результаты исследований, подтверждающие соответствие ребенка категории детей с орфанными заболеваниями, для которых показано назначение лекарственных препаратов, медицинских изделий и технических средств реабилитации, согласно перечню, утверждаемому экспертным советом Фонда в соответствии с пунктом 3 Правил (в случае, если заявка представляется на обеспечение лекарственным препаратом, медицинским изделием, техническим средством реабилитации).